LET OP:
Dit formulier moet u invullen bij mij als u met een behandeling wilt beginnen.
Zonder dit formulier word er geen behandeling gedaan.
TOESTEMMINGSFORMULIER
Toestemmingsformulier easy TCA peeling bij Shaveless:
Ondergetekende verklaard op de hoogte te zijn van het facultatieve en cosmetische karakter van de easy TCA peeling methode en verklaart hierbij tevens ook het volgende:
1. Ondergetekende is op de hoogte van het feit dat het resultaat van een behandeling met deze easy TCA peeling van persoon tot persoon kan verschillen.
Er kan niet worden gegarandeerd dat alle acne, littekens, fijne rimpeltjes, pigmentvlekken en grove poriën in de behandelde zone zullen verdwijnen.
Ondergetekende is zich ervan bewust dat nabehandeling nodig is de eerste 6 weken.
2. Ondergetekende zou graag de volgende plaats(en) willen laten behandelen met een TCA peeling:
__________________________________________________________________________________
3. Ondergetekende is op de hoogte van het feit dat direct na de behandeling de behandelde zone rood kan worden en dat er een branderig en strak gevoel ontstaat.
4. Ondertekende is op de hoogte van het feit dat hij of zij na de behandeling tenminste 1 a 2 weken zal moeten wachten om het resultaat van de behandeling te kunnen zien en dat hij of zij meerdere behandelingen zal moeten ondergaan.
5. Ondergetekende is op de hoogte van het feit dat 6 weken na de behandeling de behandelde zone er iets lichter of donkerder uit kan zien als gevolg van depigmentatie of overpigmentatie door het niet goed beschermen van de gevoelige huid voor UV straling. Deze bijwerkingen zijn zeldzaam en meestal van tijdelijke aard, maar er kan niet gegarandeerd worden dat de oorspronkelijke pigmentatie weer terugkeert.
6. Ondergetekende verklaard de vragenlijst naar waarheid, volledig en naar eer en geweten te hebben ingevuld.
7. Ondergetekende verklaard de presentatie van deze TCA peeling aandachtig te hebben gelezen en afdoende advies te hebben ingewonnen ook over de nabehandeling.
Door ondertekening van dit formulier verklaard ondergetekende dat hij of zij het formulier gelezen en begrepen heeft en dat hij of zij akkoord gaat met de inhoud hiervan. Daarnaast verklaard ondergetekende dat hem of haar de behandelingsmethode naar tevredenheid is uitgelegd en dat hij of zij alle informatie die hij of zij wenste te krijgen heeft gekregen. Tevens verklaard ondergetekende het bedrijf of de persoon op geen enkele wijze aansprakelijk te kunnen stellen voor eventuele allergische reacties of andere ten laste leggingen in welke vorm dan ook.
Naam:_________________________________________________________________________
Adres/Woonplaats:_______________________________________________________________
Telefoonnummer:___________________________Geboortedatum:________________________
Datum:______________________________
Plaats:______________________________Handtekening: _______________________________
Dit toestemmingsformulier kan bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien.
|